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Le fluconazole
Le fluconazole (Diflucan™) est un antifongique synthétique
qui peut être utilisé pour traiter diverses formes d'infection
à Candida albicans. Il peut en particulier être utilisé
chez la mère allaitante pour traiter une candidose récurrente
des mamelons, et, le cas échéant, une candidose des canaux lactifères.
Candidose des mamelons et des canaux lactifères
Une candidose des mamelons peut survenir n'importe quand pendant
l'allaitement. Le Candida albicans aime la chaleur, l'obscurité et l'humidité.
Il vit normalement sur nous, et il colonise 90% des bébés
dans les quelques heures qui suivent la naissance. Il ne pose des problèmes
que dans certaines circonstances.
Les candidoses cutanées ou muqueuses sont plus susceptibles
de survenir lorsque l'intégrité de la peau ou de la muqueuse n'est
pas maintenue; voilà une autre raison pour laquelle il est très
important de veiller à une bonne position du bébé au sein
dès le premier jour. Beaucoup de candidoses des mamelons pourraient probablement
être évitées si la mère n'avait pas les mamelons
douloureux et des lésions au niveau des aréoles ou des mamelons.
Le suintement qui se produit souvent en cas de crevasses des mamelons fait passer
le Candida de sa forme commensale inoffensive à une forme agressive et
infectieuse.
L'usage largement répandu des antibiotiques encourage
aussi la prolifération du Candida albicans. Beaucoup de femmes recevront
des antibiotiques pendant leur grossesse, leur accouchement ou en post-partum
(ainsi que leur bébé), traitement parfois très peu justifié.
Diagnostiquer une candidose des mamelons et/ou canaux
lactifères
Il n'y a pas de test permettant de faire un diagnostic absolument
fiable. Une culture positive après prélèvement sur le mamelon
ne prouve pas que la douleur est causée par le Candida. Une culture négative
ne prouve pas plus que la douleur n’est pas causée par le Candida.
Le meilleur moyen d'établir le diagnostic est l'histoire de la maladie.
La présence ou l'absence d'une candidose chez le bébé
n'a pas de valeur diagnostique; un bébé peut avoir la bouche pleine
de muguet, et la mère ne rien avoir; par ailleurs, une mère peut
avoir tous les symptômes d'une candidose des mamelons, alors que le bébé
n'a aucun signe de candidose buccale ou au niveau du siège.
Les symptômes typiques de candidose sont:
· L’apparition de douleurs des mamelons après
une période d'allaitement sans problème; il existe certes d'autres
causes de mamelons douloureux dans ce genre de circonstances, mais la candidose
est de loin la plus fréquente. On peut aussi voir apparaître une
candidose sans qu'il y ait eu de période sans problème de mamelons
douloureux.
· Typiquement, la douleur est à type de brûlure,
présente pendant toute la tétée, voire parfois entre les
tétées.
· La douleur peut être superficielle, ou profonde, avec élancements
dans les seins, vers les épaules et le dos de la mère. La douleur
est habituellement plus intense en fin de tétée, et plus encore
après la tétée. Elle semble aussi être plus intense
la nuit. Les seins peuvent être douloureux en profondeur sans qu'il y
ait de douleur superficielle au niveau des mamelons.
· La douleur diminue avec l'application de violet de gentiane.
Traiter la candidose
Le traitement que nous préconisons en première
intention est le violet de gentiane (voir l’article n° 6, Utilisation
du violet de gentiane) ainsi que l’onguent tout-usage pour mamelons
(voir l’article n° 24, Traitement de problèmes et le Protocole
pour le traitement du Candida). C'est un traitement fiable, sans danger,
qui agit rapidement, et qui est presque toujours efficace, malgré que
l’efficacité du violet de gentiane semble baisser depuis quelques
années. C’est pourquoi j’utilise maintenant la combinaison
de l’onguent et du violet de gentiane, ainsi que de l’extrait de
graines de pamplemousse. Si les symptômes évoluent favorablement,
cela confirme que le Candida est bien à l'origine du problème,
étant donné que très peu d'autres problèmes répondent
au violet de gentiane. Cela permet aussi de justifier l'utilisation du fluconazole
si nécessaire.
Le fluconazole
C'est un antifongique systémique (par voie orale ou
intraveineuse). Il empêche la multiplication du Candida albicans (effet
fongistatique), mais ne le détruit pas. C’est pourquoi le traitement
devra parfois durer plusieurs jours avant de faire effet.
Effets secondaires
Il est dans l'ensemble bien toléré; cela dit, aucun médicament
n'est dépourvu d'effets secondaires. Il serait exagéré
de se préoccuper de la possibilité d'une atteinte hépatique;
cette complication rare, qui peut être très grave, survient habituellement
chez des personnes souffrant de déficits immunitaires ou d'une affection
grave, prenant d'autres médicaments ou traitées par fluconazole
sur une période de plusieurs mois ou plus. C’est toutefois une
possibilité que l’on doit garder à l'esprit.
Les effets secondaires les plus courants sont les vomissements,
diarrhées, douleurs abdominales et éruptions cutanées.
Ils sont le plus souvent bénins, et n'obligent que rarement à
arrêter le traitement. Des réactions allergiques sont possibles,
mais rares. Si vous êtes inquiets, communiquez immédiatement avec
un médecin.
Le fluconazole dans le lait maternel
Le fluconazole passe dans le lait, ce qui est nécessaire pour qu'il puisse
traiter une candidose des canaux lactifères. De ce point de vue, il est
supérieur au kétoconazole, qui passe peu dans le lait. Le bébé
en absorbera donc, mais on en fait maintenant la promotion pour le traitement
de candidoses chez les bébés (muguet). On n'a pas constaté
de complications chez les bébés exposés au fluconazole
par le biais du lait maternel. La mère traitée par fluconazole
doit donc continuer à allaiter, même si on lui dit le
contraire.
Posologie
Le Candida albicans devient actuellement de plus en plus résistant au
fluconazole, et les posologies ont augmenté ces dernières années.
Il y a seulement quelques années, 100 mg/jour de fluconazole guérissaient
90% des femmes; ce n'est plus le cas maintenant. Pour les cas de résistance,
un nouvel antifongique, l’itraconazole, peut être employé,
mais ce n’est pas non plus la solution, puisqu’il n’est pas
très efficace contre le Candida albicans.
Nous recommandons habituellement une dose initiale de 400 mg,
puis une posologie de 100 mg 2 fois/jour pendant au moins 2 semaines.
En cas de douleur aux mamelons, employer en même temps l’ «
onguent tout-usage pour mamelons » (voir l’article n° 24, Traitement
de problèmes). La mère devrait poursuivre le traitement pendant
au moins 1 semaine après la disparition des symptômes;
notre expérience démontre que ce délai permet d'espérer
qu'il n'y aura pas de rechute; elle démontre aussi que la plupart des
mères auront besoin de prendre du fluconazole pendant 2 semaines et d’autres,
plus longtemps. Dans certains cas, il faudra jusqu'à une semaine avant
que la douleur commence à diminuer. Consultez
‘sil n’y a aucun soulagement après 7 jours. S'il n'y a aucune
amélioration au bout de 10 jours, il faudra revoir le problème.
Il peut être utile de traiter aussi le bébé.
Nous préconisons dans ce cas une dose initiale de 6 mg/kg, puis une posologie
de 3 mg/kg/jour en une seule prise pendant la même période que
la mère.
Note: Le traitement de la mère pour 2 semaines
coûtera probablement de 300$ à 350$, mais le fluconazole
générique est maintenant disponible, et moins dispendieux.
Questions? (416) 813-5757 (option 3) ou drjacknewman@sympatico.ca
ou mon livre Dr Jack Newman’s Guide to Breastfeeding
Traduction de l’article n° 20, « Fluconazole
», révision janvier 2003
par Jack Newman, MD, FRCPC © 2003
Version française révisée en février 2003 par Stéphanie
Dupras, IBCLC
Peut être copié et diffusé sans autre
autorisation,
à condition qu’il ne soit utilisé dans aucun contexte où
le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de
l’OMS est violé.
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