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Dossiers de l'allaitement n°38
Le point sur la candidose mammaire
Elle est la cause la plus fréquente de douleur des mamelons survenant
après un intervalle libre. La douleur qu’elle induit chez la mère
peut compromettre l’allaitement en raison de son intensité ; il
sera donc important de la diagnostiquer précocement, pour débuter
rapidement le traitement. Ce dernier doit être suffisamment long ; étant
donné les résistances de plus en plus fréquentes,
il pourra demander de la persévérance.
Le Candida albicans est un saprophyte ; présent sur
la peau et les muqueuses, ainsi que dans le tube digestif, il fait partie de
notre flore normale. Il ne devient pathogène que lorsque le niveau de
nos défenses immunitaires est abaissé, qu’il y a rup-ture
de l’intégrité de la peau ou des muqueuses, ou que la flore
normale est déséquilibrée, ce qui l’amène
à proliférer de façon anormale. La candidose est habituellement
une pathologie bénigne. Le Candida albicans prolifère plus facilement
dans un environnement obscur, chaud et humide. Il peut induire un muguet ou
une dermite fessière chez le bébé. Un muguet chez l’enfant
pourra, dans certains cas, contaminer les seins de la mère, pour provoquer
une mycose des mamelons et/ou des canaux lactifères. Or, les candidoses
sont plus fréquentes pen-dant la grossesse (en raison des changements
hormonaux), et le muguet est très fréquent chez les nourrissons
(car chez eux le fonctionnement des glandes salivaires et l’écoulement
de la salive sont peu efficaces, ce qui favorise la prolifération locale
du Candida).
L’existence des candidoses mammaires est connue depuis
les années 40. Cependant, très peu d’études ont été
effectuées sur cette pathologie, qui reste donc trop souvent méconnue.
A noter : il n’est pas nécessaire de traiter la mère si
elle ne pré-sente aucune manifestation douloureuse ; de très nombreuses
mères dont le bébé souffre de muguet n’auront jamais
de candi-dose mammaire.
Symptômes
· douleur intense des mamelons, apparaissant rapidement,
généralement après une période de plusieurs semaines
ou plu-sieurs mois sans problème ; on peut cependant voir survenir une
mycose dès les premiers jours post-partum
· la douleur est continue pendant toute la tétée, même
lorsque l’enfant est parfaitement mis au sein et que sa succion est correcte
; elle est même souvent plus intense à la fin de la tétée
; elle persiste entre les tétées, et peut rendre insupportable
jus-qu’au simple contact des vêtements
· elle est le plus souvent à type de brûlure ; elle peut
être localisée à la peau (sensation d’acide qui brûle
le mamelon), mais la mère peut aussi décrire une sensation d’élancements
rayonnants, de « feu liquide » ou de « verre pilé »
à l’intérieur du sein ; la douleur peut irradier vers le
dos et les épaules
· les mamelons peuvent être irrités, rose vif (ou d’une
couleur plus foncée chez les femmes noires) ; ils peuvent peler, être
crevassés, avoir un aspect croûteux, ou lisse et luisant, démanger
; mais ils peuvent aussi avoir un aspect tout à fait normal ; un seul
sein peut être le siège de manifestations douloureuses
· le bébé peut avoir un muguet ou un érythème
fessier (dans de rares cas, le muguet est important chez le bébé,
et ce dernier peut avoir la bouche douloureuse) ; cependant, on peut
ne retrouver aucun symptôme autre que la douleur caractéris-tique
décrite par la mère
On recherchera l’existence de facteurs favorisants :
· prise d’antibiotiques, crevasses persistantes
qui favoriseront la surinfection par le Candida
· existence chez la mère d’un autre site de candidose (vagi-nale…)
· fatigue, carence … et en général tout ce qui abaisse
le ni-veau immunitaire de l’organisme
· port fréquent de coussinets d’allaitement, qui créent
un environnement humide, vêtements favorisant la macération, obésité
· prise d’une pilule à visée contraceptive contenant
des oes-trogènes, traitement par des stéroïdes
· mauvaise hygiène, ou, au contraire, utilisation répétée
de savons et produits de toilette agressifs pour la peau
A noter : le risque de candidose est nettement plus élevé en cas
de diabète ou de trouble immunitaire grave (séropositivité
pour le VIH, certains cancers…) ; la survenue, chez une mère, de
candidoses récidivantes doit faire rechercher une telle patho-logie.
D’autres problèmes peuvent avoir pour conséquence
des mamelons douloureux. Il faudra donc interroger soigneusement la mère,
examiner les seins et assister à une tétée dans toute la
mesure du possible, pour apprécier la mise au sein et la succion de l’enfant.
Les caractéristiques de la douleur sont le critère diagnostique
le plus fiable. La douleur éprouvée lors d’une
mise au sein incorrecte est maximale en début de tétée,
et diminue ensuite. Celle liée à un réflexe d’éjection
diminue aussi pendant la tétée. Un vasospasme peut induire une
douleur présentant des caractéristiques similaires, mais il s’accompagne
de modifications caractéristiques de la couleur du mamelon. Un bébé
en âge de percer des dents peut serrer le mamelon entre ses gencives (le
mamelon est blanc après la tétée). Un herpès induira
des lésions cutanées spécifiques. Les mamelons peuvent
être le siège d’un eczéma, d’une allergie de
contact ou d’un psoriasis. Le recours à un dermatologue pourra
être utile pour faire un diagnostic précis. Pratiquer un prélèvement
pour recherche du Candida sur la peau ou dans le lait est inutile. Le Candida
étant un hôte normal, ni sa présence ni son absence sur
les cultures ne prouvent quoi que ce soit (de plus, les facteurs immunologiques
du lait – lyzosyme, IgA – inhibent le Candida).
Traitement
Le but essentiel du traitement n’est pas de supprimer
le Candida (il ne faut pas perdre de vue le fait qu’il est un germe saprophyte),
mais de l’amener à reprendre sa place « normale » dans
notre flore. Cela peut se faire en utilisant des produits qui limiteront sa
prolifération, et en rétablissant des conditions qui restaureront
la flore normale et le niveau immunitaire.
La mère et l’enfant seront traités simultanément
et pendant la même période de temps, et ce même si l’enfant
ne présente aucun symptôme. Pour limiter le risque de récidive,
ce traitement sera long ; les spécialistes recommandent de le poursuivre
jusqu’à 2 semaines après disparition de tous les symptômes
; il sera donc très important d’expliquer à la mère
les raisons d’un traitement aussi long. On pourra utiliser des traitements
locaux et généraux, seuls ou en conjonction. Les traitements locaux
devront être appliqués sur toutes les zones atteintes. La mère
peut allaiter en commençant la tétée par le sein le moins
douloureux, et en faisant de petites tétées courtes et fréquentes.
Si les mises au seins sont trop douloureuses, la mère pourra tirer son
lait pour le donner à son bébé pendant quelques jours,
en attendant que la situation s’améliore.
Traitements locaux
Le violet de gentiane
Il reste un très bon traitement pour les candidoses,
y compris chez des femmes pour qui les autres traitements antifongiques ont
échoué, même si des résistances apparaissent depuis
quelques années. Il est normalement facile de se le procurer, il est
spécifique de la candidose (s’il n’est pas efficace il faudra
suspecter une autre cause au problème), il est efficace rapidement et
il est peu coûteux. Son seul défaut est d’être très
salissant. On utilisera une solution aqueuse à 1% de violet de gentiane,
selon des modalités très précises. La poudre étant
peu soluble dans l’eau, le pharmacien préférera généralement
la dissoudre dans quelques gouttes d’alcool, puis rajouter l’eau
; la solution finale ne contiendra pas plus de 5 à 10% d’alcool,
ce qui ne risque pas d’irriter les muqueuses. C’est le traitement
recommandé en première intention dans la consultation de lactation
dirigée par le Dr Jack Newman. Il en décrit les modalités
dans un feuillet, dont voici le résumé.
Utiliser le violet de gentiane
Nous pensons que le violet de gentiane reste le
meilleur traitement en cas de douleur mammelon-naire due au Candida
albicans. Il est très souvent efficace rapidement. C’est
un traitement salissant, qui tache durablement les vêtements mais
pas la peau ; les lèvres du bébé deviendront violettes,
mais cette coloration disparaîtra quelques jours après
la fin du traitement. Environ 10 ml de violet de gentiane suffisent
amplement pour toute la durée du traitement.
Bon nombre de mères préféreront l’appliquer
juste avant de se coucher, ce qui leur permettra de laisser leurs seins
à l’air et évitera de tacher les vêtements
(sinon, utiliser un vieux soutien-gorge).
· Dénuder largement l’endroit où le violet
de gentiane sera appliqué
· Tremper un coton-tige dans la solution, et le donner à
sucer au bébé pendant quelques secondes ; en général,
le violet de gentiane se répandra rapidement dans sa bouche ;
si nécessaire, passer le coton tige dans la bouche du bébé
pour bien badigeonner l’intérieur des joues et la langue.
· La mère mettra ensuite immédiatement son bébé
au sein : les mamelons seront traités par la même occasion.
· Si, après la tétée, les lèvres
du bébé et les mamelons de la mère sont violets,
il n’y a rien de plus à faire. Si un mamelon n’est
pas bien coloré, la mère appliquera du violet de gentiane
avec un coton-tige.
· Ce traitement sera répété une fois par
jour pendant 3 à 4 jours.
· Après les autres tétées, la mère
appliquera un autre antifongique local sur ses seins et dans la bouche
du bébé
Souvent, un soulagement survient dès les premières heures
qui suivent la première application, la douleur ayant plus ou
moins disparu au bout de 3 jours. Le violet de gentiane sera alors arrêté,
tan-dis que l’application de l’autre antifongique local
sera diminuée progressivement pour être stoppée
au bout d’environ 1 semaine. Si les symptômes douloureux
se sont nettement améliorés mais n’ont pas totalement
disparu (ou s’ils ont disparu chez la mère, mais que le
bébé présente toujours un muguet), il est possible
de continuer le traitement au violet de gentiane pendant 1 à
3 jours, ainsi que l’application de l’autre antifongique
local. Dans tous les cas, le traitement au violet de gentiane ne sera
pas poursuivi au-delà d’un total de 7 jours.
Si aucune amélioration n’est observée, il faut envisager
la possibilité que le problème ne pro-vienne pas d’une
candidose (bien que le Candida commence à devenir résistant
au violet de gentiane, comme il l’est de plus en plus souvent
aux antifongiques les plus courants). Il peut aussi y avoir un autre
problème, qui continue à rendre les mamelons douloureux
même après guérison de la candi-dose. Quoi qu’il
en soit, si le problème persiste, arrêter le violet de
gentiane et réévaluer soigneusement la situation.
Lorsque la solution est trop concentrée, trop alcoolisée,
ou utilisée pendant trop longtemps, il peut arriver, exceptionnellement,
que le bébé développe des lésions buccales
douloureuses qui l’amèneront à refuser le sein.
Dans ce cas, ou si le bébé semble avoir mal à la
bouche pendant la tétée, il faudra arrêter immédiatement
le violet de gentiane, et consulter un professionnel de l’allaitement.
Ce problème disparaît dans les 24 heures.
Si la candidose récidive, on peut recommencer le traitement décrit
ci-dessus. Mais un 3ème épisode de candidose devra amener
à chercher une cause à cette réinfection. L’origine
peut être la mère, qui est porteuse chronique du Candida
albicans même si elle ne présente aucun signe d’infection
ailleurs que sur les mamelons, une tétine que l’enfant
porte régulièrement à la bouche… Dans ce
cas, un traitement par voie générale, allié au
traitement local avec le violet de gentiane pourra éliminer tout
risque de réinfection.
D’après : Using gentian violet – Feuillet n°6
– Révisé en janvier 1998
D’ Jack Newman – Pédiatre – Responsable d’une
consultation de lactation – Toronto – Canada
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Antifongiques locaux
Ils peuvent être utilisés en même temps
que le violet de gentiane chez la mère et l’enfant : suspensions
buvables, crèmes ou gels (à base de kétoconazole, miconazole,
éconazole…). Les suspensions buvables seront appliquées
sur les seins et dans la bouche du bébé à l’aide
d’un coton tige ; pour administrer au bébé les crèmes
et gels, le plus facile est que la mère en mette sur son doigt et le
donne à sucer à son bébé. Le Candida ayant un cycle
reproductif d’environ 1 heure à 1 heure 1/2, le traitement sera
appliqué après chaque tétée (toutes les 3 heures
environ). Une pommade telle que le Mycolog sera souvent très utile ;
sa composition lui permet de traiter tant la candidose que l’inflammation
et une éventuelle surinfection bactérienne. Quelques cas de grève
de la tétée suite à l’application de ces produits
ont été rapportés par des mères, attribués
au goût peu agréable de ces produits.
Autres mesures locales
Le Candida est sensible aux modifications de pH. La mère
pourra donc, avant application d’un traitement local, rincer les zones
atteintes à l’aide de vinaigre blanc dilué (une cuillère
à soupe pour une tasse d’eau). On peut aussi utiliser du bicarbo-nate
de soude (une cuillère à café rase pour une tasse d’eau)
ou de l’eau de Vichy. Exposer les zones atteintes au soleil pendant quelques
minutes plusieurs fois par jour accélérera la guérison.
Traitement général
En cas d’échec du traitement local, ou d’emblée
si la candi-dose semble sévère, un traitement par voie générale
sera nécessaire. Il durera au grand minimum 2 semaines, et il est recommandé
de le poursuivre jusqu’à 14 jours après disparition des
symptômes. On peut utiliser le kétoconazole (Kétoderm®,
Nizoral®), le miconazole (Daktarin®, Miconazole®)… Les candidoses
s’avèrent de plus en plus résistantes aux antifongiques
plus anciens, tout au moins aux USA (le problème est moins aigu en France).
Actuellement, les spécialistes commencent à recommander l’utilisation
du fluconazole (Triflucan®), selon les modalités décrites
par le Dr Jack Newman.
Mesures d’hygiène
Pour éviter tout risque de recontamination, la mère
devra impérativement appliquer rigoureusement un certain nombre de mesures
d’hygiène :
· se laver soigneusement les mains après avoir touché une
zone atteinte par la candidose ; laver soigneusement les mains du bébé
s’il a l’habitude de se sucer les doigts
· jeter après chaque tétée les coussinets d’allaitement
jeta-bles ; changer à chaque tétée les coussinets lavables,
et les laver à l’eau savonneuse très chaude
· tout matériel qui vient en contact avec le sein (tire-lait)
ou avec la bouche du bébé (en cas de muguet – jouets, sucettes…)
devra être stérilisé quotidiennement, soit par ébullition,
soit par désinfection à l’eau de Javel ; nettoyer à
l’eau javellisée la baignoire du bébé, le matelas
à langer…· en milieu et en fin de traitement, jeter les
tétines et sucettes, et en utiliser de nouvelles
· pendant la durée du traitement, porter sur la peau des vête-ments
qui peuvent être lavés à l’eau très chaude,
et rincés à l’eau de Javel ; laisser sécher le linge
au soleil si possible ; changer quotidiennement de soutien-gorge
· la congélation ne tue pas le Candida ; si la mère tire
son lait pendant un épisode de candidose, elle peut le donner à
son bébé dans les jours suivants ; certains auteurs pensent que
ce lait ne devrait pas être donné au bébé lorsque
la candidose sera guérie, sous peine de récidive ; toutefois,
rien n’a jamais démontré que le lait humain puisse transmettre
une candidose (d’autant qu’il contient des facteurs inhibant le
Candida).
Eviter les récidives
Pour éviter une réinfection, le traitement devra
être poursuivi suffisamment longtemps avec persévérance.
Chez certaines mères, des mois de traitement variés ne viendront
pas à bout du problème, ou la candidose récidivera dès
arrêt du traitement. Aider la mère nécessitera alors une
investigation poussée et la mise en œuvre de mesures moins classiques.
En cas de réinfection chronique, il faudra enquêter très
soi-gneusement sur toute la famille et l’environnement ; le Candida peut
se dissimuler dans des lieux totalement inattendus ; chan-ger les brosses à
dents de toute la maisonnée, vérifier les dentiers, passer minutieusement
en revue tous les membres de la famille sans oublier les animaux familiers …
Il ne faut pas perdre de vue que le Candida est un germe saprophyte,
et qu’il ne devient pathogène qu’en cas de déséquilibre.
Si une mère présente des candidoses mammaires à répéti-tion,
il sera bon de s’assurer que la mère ne souffre pas d’un
problème tel que carence, diabète, infection à VIH, ou
autre problème connu pour abaisser le niveau immunitaire de la per-sonne
atteinte.
La prévention des candidoses par le contrôle de
l’alimentation a ses adeptes. Il semble qu’une alimentation pauvre
en sucres rapides et riche en produits tels que les yaourts diminuerait le risque
de candidose ; on peut aussi éliminer les aliments contenant des levures
alimentaires (fromage, vin, vinaigre…). De telles mesures, si elles n’ont
pas fait l’objet d’une évaluation scientifique, ne présentent
en tout cas aucun inconvénient, et ont aidé certaines mères
à venir à bout d’une candidose rebelle à toute autre
mesure. Des mères ont été très satisfaites de la
prise de Lactobacillus acidophilus et/ou de Bifidobacterium bifidum. L’ail
est un bon stimulant du système immunitaire, utilisé depuis des
siècles pour combattre les infec-tions (soit les gousses d’ail,
soit des capsules pour les personnes qui n’en aiment pas le goût).
La consommation de céréales complètes permet d’avoir
une flore intestinale de meilleure qualité que celle observée
chez des personnes consommant des céréales raffinées. Un
complexe de vitamine B peut aider. Cer-taines mères se sont trouvées
bien de la prise d’oligo-éléments stimulant le système
immunitaire (argent colloïdal, complexe cuivre-or-argent), de vitamines,
ou de propolis (per os ou en applications locales).
Traitement au long cours d’une candidose
mammaire par fluconazole
Long-term treatment of a breastfeeding mother with fluconazole-resolved
nipple pain caused by yeast : a case study.
V Bodley and D Powers. JHL 1997 ; 13 : 307-311.
Cette mère avait déjà allaité ses deux
enfants précédents pendant une longue durée. Sa 3ème
grossesse avait été normale, en dehors d’un traitement
antibiotique pour suspicion de mas-tite pendant le second trimestre de
grossesse. Elle s’est présentée à J13 avec
son troisième enfant pour une douleur mammaire extrêmement
intense (presque syncopale) à chaque tétée. La douleur
avait débuté dès les premiers jours, et elle durait
pendant toute la tétée.
L’examen des seins a retrouvé des crevasses
sur les deux mamelons, ainsi qu’une zone indurée, rouge et
douloureuse sur le quadrant supéro-externe du sein droit. L’observation
de l’enfant au sein a montré qu’il prenait correctement
le sein, et que sa succion était parfaite. Pendant la tétée,
le bébé était très calme, en dépit
de la tension maternelle visiblement très forte due à la
douleur éprouvée. Il n’y avait aucun signe particulier
de candidose sur les mamelons, et l’enfant ne présentait
aucun signe de candidose buccale ou d’érythème fessier.
La mère avait déjà consulté
son médecin traitant quelques jours plus tôt ; ce dernier
avait suspecté une mycose et prescrit l’application locale
d’un antifongique ; la mère l’appliquait 2 fois par
jour depuis 2 jours, sans qu’il y ait d’amélioration.
Elle prenait aussi de la dicloxacilline, prescrite par son obstétricien
pour suspicion de mastite. La consultante en lactation a discuté
avec la mère de l’intérêt d’un traitement
au fluconazole en cas de candidose persistante, et lui a donné
de la documentation médicale sur cette molécule, à
donner à son médecin traitant. En raison du peu de données
existant sur son utilisation pen-dant l’allaitement, le médecin
a préféré prescrire de la nystatine per os à
la mère et à l’enfant, ainsi qu’un antalgique
à base de paracétamol et de codéïne, la mère
continuant à appli-quer l’antifongique localement.
Après 5 jours de traitement, l’induration
du sein droit avait disparu, mais les crevasses étaient toujours
présentes, la dou-leur toujours aussi intense, et devenue permanente.
Le médecin traitant de la mère étant absent, la consultante
en lactation lui a conseillé de consulter un spécialiste
dans le traitement des mycoses ; celui-ci a recommandé une prise
initiale de 200 mg de fluconazole, suivie d’un traitement de 15
jours avec 100 mg/jour de fluconazole, la mère devant poursuivre
le traitement local sur les mamelons, et le traitement antifongique chez
l’enfant ; on lui a aussi prescrit un dosage plus élevé
d’antalgique, ainsi que la prise quotidienne de Lactobacillus acidophilus.
La prescription antalgique s’est avérée efficace ;
la douleur était facilement tolérée par la mère,
mais tant elle que son enfant étaient somnolents pendant la majeure
partie de la jour-
née ; la posologie en a été abaissée. Cependant,
au bout de 15 jours de ce traitement, il n’y avait qu’une
légère amélioration, la mère ne pouvant rester
plus de quelques heures sans antalgi-ques. Elle a donc reçu une
nouvelle prescription de fluconazo- le : 200 mg/jour pendant 15 jours.
Pendant ce traitement, la situation s’est graduellement améliorée,
la mère pouvant ré-duire la prise d’antalgique sans
que la douleur soit insupportable.
A la fin du traitement antifongique, la mère
n’avait plus mal pendant les tétées (sauf en début
de tétée) ; toutefois, la douleur revenait entre les tétées
; par ailleurs, les mamelons étaient toujours crevassés.
La consultante en lactation a suggéré à la mère
d’utiliser des bouts de sein, en lui expliquant leurs in-convénients
potentiels, et comment les minimiser autant que faire se pouvait. Après
nouvelle concertation avec le spécialiste, la poursuite du traitement
maternel par fluconazole (200 mg/jour pendant 2 à 4 semaines) a
été décidée, l’enfant étant toujours
traité par nystatine ; on a aussi prescrit à la mère
l’application locale d’un traitement antifongique et bactéricide.
Après 6 semaines de traitement par fluconazole
(8 semaines post-partum), un bilan biologique a été effectué
chez la mère et l’enfant, pour rechercher un éventuel
effet iatrogène du fluco-nazole ; les résultats étaient
dans les limites de la normale. Les crevasses cicatrisaient lentement,
et la douleur diminuait pro-gressivement. La mère a tenté
de supprimer les bouts de sein, avec pour résultat la réapparition
immédiate des crevasses. On a donc décidé de supprimer
les bouts de sein très progressive-ment sur plusieurs semaines.
A 16 semaines post-partum, la mère n’utilisait plus les bouts
de sein ; les mamelons étaient encore sensibles, mais uniquement
en début de tétée ou lorsque les tétées
étaient très fréquentes. Le suivi à 9 mois
post-partum a montré que la mère allaitait toujours. Elle
continuait à pren-dre quotidiennement le Lactobacillus, car si
elle cessait de le prendre, elle recommençait à avoir les
mamelons douloureux.
Certaines personnes semblent prédisposées
aux mycoses tenaces, qui ne répondent pas à un traitement
classique. Dans le cas présenté ici, 6 semaines de traitement
au fluconazole ont été nécessaires pour obtenir une
sédation des symptômes jugée suffisante. Le fluconazole
semble donc utilisable à ces posologies et pendant une telle durée
chez la femme allaitante. Il sera cependant utile de surveiller l’enfant,
et de pratiquer un bilan sanguin chez la mère et l’enfant
après quelques semaines de traitement. La douleur intense ressentie
dans certains cas par la mère étant une cause fréquente
de sevrage précoce, il ne faut pas sous-estimer l’importance
d’un traitement antalgique efficace comme étant une composante
majeure du traitement.
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F. RAILHET
Références – Bibilographie :
· Using gentian violet. J Newman, n°6, Jan 1998.
· Fluconazole. J Newman, n°20, Jan 1998
Le texte original des feuillets du Dr Jack Newman peut être obtenu sur
Internet, à l’adresse suivante : http://www.erols.com/cindyrn/drjack0.htm
(en anglais), http://perso.wanadoo.fr/ipa (traduction française). La
traduc-tion française peut aussi être obtenue par courrier, contre
une enveloppe timbrée (à demander à Françoise Railhet,
68, rue PV Couturier, 93330 NEUILLY SUR MARNE).
· Painful nipples – Is it yeast ? V Nichols-Johnson. ABM News and
Views 1995 ; 1(2), 5-6.
· Therapy for trush. P Gima. Lactnet, 13/05/1998.
· Candidiasis and breastfeeding. L Amir, K Hoover and C Mulford. Lactation
Consultant Series 18, LLLI, 1995.
· Breastfeeding – A guide for the medical profession. R Lawrence.
Mosby, 1994.
· The breastfeeding answer book. N Mohrbacher and J Stock/ LLLI, 1997.
· Breastfeeding and human lactation. J Riordan and K Auerbach. Jones
and Bartlett, 1998.
· Bestfeeding : getting breastfeeding right for you. M Renfrew, C Fisher
and S Arms. Celestial Arts, 1990.
www.lllfrance.org
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